偏差:是指批準的指令或規定的標準的偏離。是指產品檢驗,生產、包裝或貯存過程中發生的任何偏離批準的規程、處方、質量標準、趨勢、設備或非參數非計劃性差異。偏差可能會影響生產物料的純度、強度、質量、功效或安全性,也可能會影響用于生產、儲藏、產品分發,及法律法規符合性的,已驗證的設備或工藝。
偏差管理:是指對比產或檢驗過程中出現的或懷疑存在的可能會影響產品質量的偏差的處理程序。即根據現場、現物、現實、發現問題,查找原因,制定糾正和預防措施,并通過PDCA循環,即計劃---執行---檢驗---處理來進行改進的盒創新。從而促進組織的整合能力和應變能力。建立偏差調查管理程序有利于產生偏差批次產品經過調查后得出正確的處理,及時糾正產生偏差的原因,通過采取預防措施避免事件的再次發生。
偏差分析是通過審核批生產記錄、檢驗記錄、現場考察、人員詢問等方式,研究發生偏差的原因,隨之展開實驗室調查、生產過程調查和相關批次的質量追朔,進行偏差性質的分析和質量造成影響的評估并決定放行與否,同時探索更優化的工藝條件、生產、質量管理流程的過程。
偏差確認是指根據事先規定的標準程序,對偏差有效性進行確認的過程。在實驗室偏差中即確認為OOS(Out Of Specification)或是OOE(Out Of Expectation),在全面偏差調查中即確認為生產工藝偏差或是非生產工藝偏差。
偏差評估是指偏差經過確認后進行調查階段,調查必須是完全的、及時的,不帶有任何偏見,記錄是完整和規范的。
偏差管理作為一種發現問題、分析問題、解決問題并持續改進質量管理體系的有效手段,對提升質量管理理念、提高質量改進的執行工具有重大意義。
第一、偏差管理的目的
《藥品生產質量管理規范(2010年修訂)》規定,任何偏離預定的生產工藝、物料平衡限度、質量標準、檢驗方法及操作規程等的情況,均應有記錄,并立即報告主管人員及產量管理部門,應有清楚的解釋或說明,重大偏差應由質量管理部門會同其他部門進行徹底調查,形成調查報告。偏差調查報告應由質量管理部門的制定人員審核并簽字。企業還應采取預防措施有效防止類似偏差的再次發生。
確保在制造和與質量相關的程序中出現的偏差被記錄、調查并評估其對產品的影響,以保持與GMP執目的一致性,同時對所采取的措施進行記錄及執行。
第二、偏差分類
1.根據偏差管理的范圍,偏差分流如下:
根據偏差管理的范圍可將偏差分為實驗室偏差和生產偏差兩類。
實驗室偏差是指與檢驗過程相關的因素所引起的檢驗結果偏差。包括取樣、樣品容器;存放條件、檢驗操作、計算過程等問題引起的偏差。實驗室異常的檢驗結果包括超標結果(OOS)和日期望結果(OOE)。非超趨勢結果(OOT,Out of Trend)作為日期望結果(OOE)的一種,廣泛應用于穩定性研究和產品年度質量回顧中。
OOS(Out of Specification):超標結果,是指實驗結果不符合法定質量標準或企業內控標準的結果,包括穩定性研究中產品在有效期內不符合質量標準的結果。
OOE(Out of Expectation):日期望結果,是指實驗結果超過歷史的、預期的或先前勢的一個或一系列結果。這類結果并未超標。以下類別的結果均稱為日期望結果。
同一制備樣品的重復檢驗結果或重復制備樣品的檢驗結果顯示不良的精密度。
基于對檢驗儀器、檢驗樣品或檢驗方法的認識,實驗結果超出正常的范圍。
基于對檢驗儀器、檢驗樣品或檢驗方法的認識,實驗結果超出正常的范圍。
超趨勢結果OOT(Out of Trends):是指隨時間的變化,在質量標準限度內,但是超出歷史的預期的或先前的一系列結果。(比如穩定性降解產物的增加),形成?定的趨勢。
非實驗室偏差指在排除實驗室偏差以外的由于其他任何因素所引起的對產品質量產生實際或潛在的影響的偏差。非實驗室偏差又可分為:
非生產工藝偏差系指因操作人未按程序操作,設備故障,生產環境或錯誤投料等原因所引起的對產品質量產生實際或潛在的影響的偏差。
生產工藝偏差:是指因工藝本身缺陷引起對產品質量產生實際或潛在的影響的偏差,即使人員操作、設備和物料完全正確也不可避免。
2.根據偏差對藥品質量影響程度的方面,可將偏差類如下:
次要偏差:屬細目的對法規或程序的偏離,不足以影響產品質量,立需進行深目的調查,但必須立刻采取糾正措施,并立即記錄在批生產記錄或其他GMP受控文件中。
主要偏差:屬較重目的偏差,該類偏差可能對產品的質量產生實際或潛在的影響。必須進行深目的調查,查明原因,采取糾正措施進行整改。
重大偏差:該類偏差可能對產品的質量、安全性或有效性產生嚴重的后果,或可能導致產品的報廢。必須按規定的程序進行深目的調查,查明原因。除必須建立糾正措施外,還必須建立長期的預防性措施。
第三、偏差處理的職責及要求
(一)偏差處理人員的職責
1、所有職員
(1)接受偏差調查程序相關的培訓課程。
(2)按照偏差調查程序規定的定時限上報直接主管、技術支持部門或質量部們人員、質量受權人,不得私自隱瞞偏差或對偏差進行處理。
2、調查小組
技術支持部門或質量部人員、
(1)調查小組由來自技術支持部門、質量部、生產及工程部等的專家組成,以進行全面、及時的調查。
(2)整理收集適用于調查的支持文件及記錄。
(3)進行偏差分析。對有偏差的批次、設備、儀器或工藝進行影響性分析和并提出可行性方案。
3、質量部門
(1)負責對偏差報告和調查系統的管理。
(2)負責質量偏差管理文件,制定不同類型偏差處理規程及時限。
(3)在調查過程中與調查組長協作。
(4)對調查的范圍和對產品影響性協調調查組進行再評估。
(5)批準采取的糾正措施,確保糾正措施符合法律法規要求。
(6)批準調查報告,包括批準繼續使用受調查影響物料、設備、區域、工藝、程序的書?解釋。
(7)審閱、評估調查延期完成的合理性。
(8)決定產品、系統、儀器設備的處置。
(9)審核和批準跟蹤及預防措施報告。
4、管理層
(1)確保需要立即采取的措施完成,包括隔離整批或部分批次或停止生產操作。
(2)為調查及措施跟蹤提供足夠、合格的資源,包括調查人員和調查團隊。
(3)質量受權人負責審閱批準主要偏差和重要偏差。
(二)偏差調查的要求
1、所有可能參與調查的人員,包括從偏差事件的發現至文件保存的人員,都應接受適當的培訓,使他們在實際工作中都能了解偏差作用及處理程序,便于在工作中發現偏差、報告偏差,并能夠完成偏差調查組分配的工作任務。
2、應規定報告及調查的時間周期,并根據事件的嚴重性,規定報告不同的管理層。
3、每個調查從時間發起之一起,需在在規定的周期內完成。
4、偏差管理要求任何人員出現或發現偏差必須立即報告,偏差管理人員按照批準的偏差管理程序操作,任何人不能隱瞞不報告偏差及其產生原因或未經批準私自進行偏差處理。
(三)實驗室偏差與生產偏差的關系
實驗室檢驗結果異常易于發現,當發現檢驗結果異常時應首先開展實驗室內部的偏差調查,當檢驗結果異常存在不是實驗室原因的可能性時,在實驗室調查的任何階段,均可啟動生產偏差調查,盡可能減少生產偏差所造成的影響。
(四)偏差產目的范圍
1、文件的制定和執行方面
文件、規程版本錯誤;
文件的缺失;
已批準文件存在錯誤或不完善的方面;
具體操作人員未按照程序規定執行;
記錄與相應的規程不一致;
各種記錄未按規定執行。
2、物料接收、取樣、儲存、發放方面
貨物損壞、標簽錯誤、未經批準的供應商;
未按照規定程序取樣、取樣過程對產品造成污染;
儲存過程中物料狀態標志錯誤、物料超過有效期、物料儲存環境超標;
工藝用水個別監測項目如電導率超標;
包裝材料存在缺陷;
檢驗過程中配置溶液未按規定條件放置等。
包裝材料存在缺陷;
檢驗過程中配置溶液未按規定條件放置等。
3、生產、檢驗過程的控制方面
未控制或未監控規定的控制參數(如混合時間、溫度、壓力、噴霧率);
未執行設備/儀器測試參數;
中間產品儲存時間超期;
超出工藝規程、檢驗規程規定的處理措施。
4、環境控制
無菌試驗室或生產車間菌落數不符合標準、無效過濾器泄漏或未符合再確認要求、壓差不符合標準、溫度或濕度不符合標準、塵埃粒子數不符合標準、未授權人員出入控制區域、控制區域空氣或水的泄漏;
對溫濕度有特殊要求的實驗如IR、水分測定,實驗環境不符合規定;
5、儀器設備校驗
未按規定對計量儀器設備進行周期性校驗;
個別儀器使用前未校準。
6、清潔方面
設備未按照規程進行清潔、消毒;
檢驗用容器清洗不徹底;
色譜柱未按規程進行清洗;
清潔、消毒后容器具保存環境及時間不符合。
7、設備/設施/計算機及系統
生產設備或重要的輔助器具(如掃描儀、金屬探測器)出現故障,對產品質量產生影響;
使用未經批準生產、檢驗設備;儀器、設備預防性維護中對儀器產生影響;
公用設施(如水、HVAC、壓縮空氣)故障可能對產品質量產生影響;
計算機系統故障影響系統數據的完整性。
8、生產過程數據處理
產出率不符合標準;
物料平衡限度不符合規定;
平行樣品檢驗結果相差較大,換算、計算錯誤;
單位控制錯誤;
計算過程中保留位數不正確;
批生產指令處方有誤。
9、驗證事宜
未驗證的儀器、設備、程序、系統或測試方法用于物料、產品檢驗及生產;
未對變更進行相關驗證審批。
10、其他
未在上述列出的、可能會對產品質量或質量系統產生潛在影響的事件。
第四、實驗室偏差管理
(一)超標結果(OOS)調查
超標結果(OOS)調查是偏差調查的一種類型。
產生OOS結果可能是實驗室原因導致,也可能是生產過程中的差錯等原因導致的,所以OOS調查時首先應由實驗室偏差調查后如有必要應擴展到生產全過程的調查。
產生質量控制實驗室應建立超標調查的書面程序。
任何超標結果都必須按照書面規程進行完整的調查,并有相應的記錄。
1、實驗室初步調查
當OOS檢驗結果出現時應該進行調查,調查的目的是確認引起OOS的原因。即使因OOS結果判斷該批不合格,仍必須進行調查以確定該結果是否影響到同類產品其他批號或其他產品。所有調查活動包括調查結論和隨后采取的措施,并須記錄。
OOS實驗室調查須優先于實驗室其他日常活動,特別是牽涉已分銷的產品(如投訴樣品檢驗、穩定性檢驗),則實驗室調查須在24小時內進行。同時須立即通知實驗室主管,必要時須通知質量管理部和受權人。
調查必須是全面的、及時的、不帶有任何偏見的,記錄是完整的和經得起科學推敲的。OOS調查的最初階段,應該在檢驗溶液丟棄前,對實驗室數據正確性進行最初評估,如果是實驗室錯誤或儀器故障,可以使用原溶液進行步檢測。如果最初的評估顯示在得到該數據的分析過程中沒有發生錯誤,必須立即開展一個完全的OOS實驗室調查。
由檢驗人員同其主管或其他指定人員一起實施實驗室調查目的是確定OOS結果的有效性(或是歸因于實驗室誤差)。
(1)檢驗人員使用了符合標準、經過校驗并通過系統適應性確認的儀器。
(2)當OOS結果方法解釋時,檢驗人員應保留樣品制備液并通知主管。
(3)如錯誤明顯,檢驗人員應立即記錄并停止進行步檢驗。
(5)檢查原始數據,包括圖譜及任何非典型或可疑的信息。
(6)回顧檢驗結果及其計算。
(7)確認儀器性能,檢查保留的溶液和玻璃器目的外觀,確定使用正確的容量,無污染的玻璃器皿。
(8)確定使用了適當的標準品、試劑及溶劑。
(9)評估檢驗方法的執行情況以確保其檢驗是依據基于方法驗證數據和歷史數據建目的質量標準。
(10)評估分析或產品的歷史(至少10批或兩年的歷史數據)。
(11)檢查取樣程序。
(12)檢查檢驗人員的培訓歷史及其經驗。
當實驗室初步調查確認錯誤是源于檢驗過程或樣品處理過程(包括取樣程序)時。則OOS結果無效。無效檢驗結果的初步調查須被記錄在實驗室調查報告中。調查報告內容包括對樣品處理或檢驗期間發生錯誤的詳細描述及其預防再次發生而采取的糾正措施。
再檢驗的樣品須取自均一的原始樣品。再檢驗可由同一檢驗人員或另一個檢驗人員使用同目的儀器完成。如果再檢驗合格,則最初的檢驗結果無效且再檢驗結果用于產品批的放行決定。如果再檢驗確認OOS結果,再檢驗結果用于將來對產品批的處理決定。
如初步調查確定了OOS結果的原因,則實驗室調查報告一般應在5個工作日內完成。錯誤原因、預防錯誤再次發生的糾正措施須被記錄。同時,實驗室調查報告須歸入批記錄/檢驗記錄,供質量管理部最終評估和批準。
如果最初調查確定OOS結果原因不明,則認為調查中的原始數據結果有效,實驗室調查須擴展并考慮額外的檢驗。如果隨后確定原始數據無效,須記錄并由質量管理部批準。
2、OOS結果全面實驗室調查
如果初步實驗室調查不能確定是實驗室錯誤造成OOS結果,且檢驗結果是正確的,應按照預先確定的程序進行全面實驗室調查。
這樣調查的目的是確定OOS結果的來源,生產工藝的問題或取樣問題都可能導致多變的檢驗結果。
調查應該由質量管理部門和所有其他相關的部門完成。
其他的潛在問題也應該被確定和調查。
應該充分調查生產過程的記錄和文件以判斷引起OOS結果的可能原因。
全階段實驗室調查包括對原始樣品的再檢驗,進行步評估是否考慮再取樣或確定實驗室錯誤。
(1)再檢驗
再檢驗的樣品須取自均一的原始樣品,須對2個原始樣品(如檢驗存在雙倍樣品制備時)或至少3個原始樣品(如檢驗只有單個樣品制備時)再檢驗。再檢驗須由和原始檢驗不同的檢驗人員使用同一儀器操作。
(2)平均值
正常情況下檢驗結果不使用平均值。特別是在檢驗產生了個別的超標值和個別的合格檢驗結果,而其平均值符合質量標準時。當檢驗用于確定可變性時,不能使用平均值,如含量均勻度檢驗。此外,也不允許平均原始OOS結果和再檢驗結果。平均值可以用于下列情況,如一個檢驗規程要求HPLC含量的檢驗結果由同樣制備樣品連續的、重復的進樣(通常2次或3次)得到的結果。
平均值可以用于下列情況,如一個檢驗規程要求HPLC含量的檢驗結果由同樣制備樣品連續的、重復的進樣(通常2次或3次)得到的平均峰面積確定,檢驗結果為峰面積的平均值。其他的檢驗如水分含量要求雙倍檢驗并報告平均值作為檢驗結果。必須注意,平均值的使用必須是每個單獨結果符合質量標準。
(3)再取樣
依據再檢驗結果和全面實驗室調查的結論,確定了明顯的取樣錯誤時,則可以從相關批中再取樣。例如,在排除實驗室錯誤的前提下,從原始樣品一部分中得到相差很目的結果,顯示其不具代表性,允許再取樣。
(4)最初超標值有效
如果再檢驗確認最初的超標結果有效時,那么最初的檢驗結果和再檢驗/再取樣結果應分別報告,以便于最終的批處理決定。
(5)最初超標值無效
如果再檢驗結果合格(所有的再檢驗結果在質量標準限度內),最初的超標值無效時,那么最初的超標結果和所有再檢驗結果須分別報告,以便于產品的放行決定。
(6)報告調查結果
全階段實驗室調查報告應在20個工作日完成。當調查不能在20個工作日完成時,需有階段報告,詳細描述需要增加的工作和完成時間。有時(當地法規規定或嚴重事件)調查結果須在更短的時間內確定,如3天內完成。
(7)記錄和產品批處理
實驗室調查報告須歸入批記錄/檢驗記錄,供質量管理部最終評估和批準。如果再檢驗初步確定超標的檢驗結果或調查明確顯生產品失敗時,須確定產品批失敗并拒絕放行。最后,一個全階段偏差調查必須確定批失敗的根本原因。質量受權人須在批放行前審核完成OOS實驗室調查報告。
(二)超趨勢結果(OOT)
通常超趨勢分析應用于穩定性數據分析,驗證數據分析,產品質量年度回顧和環境檢測中。OOT穩定性結果是指按照規定的檢驗方法和取樣周期,結果在質量標準限度內,但是超出預期期望的一系列結果(比如穩定性降解產物的增加)。
1、OOT相關規程
企業需編寫對OOT結果進行審核和調查的規程,實驗室調查可參照OOS調查程序,但警戒限度等須詳細描述和規定。規程主要包括以下五方面內容:
(1)如何設置警戒限度:規程應確定科學合理的方法,規定每一種OOT警戒的鑒定程序。一旦確定了方法,規程應包含以下的內容:數據要求,負責設定限度的人員,用來測定每種OOT警戒的方法。確定OOT結果的方法可以根據OOT警戒類型的不同而有所不同。最好指定每一種OOT的確定方法。
(2)如何使用警戒限度:規程可以包含關于如何使用OOT警戒限度的內容,以及什么人負責將新的穩定性數據和OOT警戒限度進行對比和進行審核。
(3)調查研究:應明確規定調查人員職責,并規定時間、文件要求以及適當的內部溝通要求。每個OOT警戒調查的程度取決于對產品質量的潛在風險。規程應該提供進行調查的基本標準,可參照OOS實驗室調查程序。
(4)有效數字的約分:規程應明確說明有效數字的約分規定。例如,對于降解產物,
不恰當的有效數據約分可能導致方法對降解產物的結果進行趨勢分析。為了方便進行數據的定量評估,建議降解產物和雜質結果至少保留小數點后兩位。
(5)警戒限度的周期審核:規程可以規定OOT警戒限度的一個周期性審核程序。SOP應制定審核的頻率和負責完成審核的人員。評估應包括以前的曾經符合趨勢結果,但現在是OOT結果。或是發現以前是OOT結果,現在是符合趨勢的結果。早期的結論根據新的標準被修訂,出現超趨勢結果(OOT)是很自然的事情,因為OOT警戒標準的建立是一個持續的過程。
2、OOT警戒限度的分類
OOT警戒度可以分為三種類型,用來確定調查的適當程度。警戒水平從分析警戒到流程控制警戒,再到符合性警戒,逐步增加,調查的程度也應該增加。
警戒限度只是啟動調查的一個信號。警戒不是要作出什么結論。只有接下來對OOT穩定性數據進行調查以后才可以作出結論。
調查的程度取決于OOT結果對產品質量以及對產品安全性和有效性的潛在影響程度。法規要求對藥品穩定性作出評估,要求質量管理部門對不明原因的差異進行調查。
(1)分析警戒
OOT警戒限度需要用歷史數據來確定。當某單一結果異常,但還在質量規格內時,屬于分析警戒。
如果觀察到的是分析警戒,應進行實驗室調查。如果實驗室調查沒有結論,主管人當時可以不采取進行步措施,但是要密切監測后面時間點的檢驗結果。
根據產品歷史和分析警戒結果的性質,在確定不是實驗室偏差的情況下,企業可以決定調查是否存在生產偏差,可能需要更多的數據(如下一次穩定性檢驗的結果)來說明該結果是否是長期趨勢滿(流程控制警戒)的一部分或者僅僅是一個孤立結果。
如果該穩定性研究以后的結果和其他橫向結?都沒有超出趨勢,那么最初的分析警戒有可能就是一個孤?事件,沒必要對其做進行步的調查。
(2)流程控制警戒
當一連串的數據點顯示可能由實驗室或生產工藝變化引起了非典型變化時,表示出現了滿流程控制警戒。數據點可能來自同已穩定性研究或來自近期內的多重研究(幾周內)。問題批的趨勢變化明顯與對照批不同。盡管背離了趨勢,沒有產生潛在的OOS。
滿流程控制警戒可能預生產品或分析性能的意外變化。有著不正常趨勢的穩定性研究可顯示某一特性的穩定情況發生了改變,而多次分析警戒可能暗示其檢驗過程不再受控。
當流滿流程控制警戒很明顯時,調查通常從評估實驗室流程可能存在的變化的影響開始(如儀器的變化,色譜柱的變化,標準的變化等)。也可延伸到生產工藝(人員,設備和工藝有無變化)。
(3)符合性警戒
符合性警戒是指同生產品的穩定性研究產目的OOT結果顯示,在其有效期內有產生OOT的潛在性或可能性的情況。
因為符合性警戒是指某一特定研究(或一些相關研究)在有效期內可能不符合質量標準限度,因此需要進行全面徹底的調查。
通常這種調查從實驗室流程開始,如果不能最終確定根本原因,進行步擴大到生產工藝。
生產調查可能會包括與本次預示性失敗有關的其他批次(同生產品或相關產品),以確定這種偏差是孤目的還是統的。調查也要評估是否需要進行另外的分析檢測、生產工藝調查、產品召回和縮短檢驗間隔。
符合性警戒調查的目的是及早發現潛在的不合格產品和確定可能引起失敗的原因。如果確定了根本原因,應采取適當的措施,如確定可能采取的預防措施。
第五、生產偏差處理程序
生產偏差處理程序適用于當實驗室檢驗結果異常時,經上述偏差調查發現與實驗室偏差相關性較低時,需要啟動全面的偏差調查程序,主要涉及生產全過程的偏差調查;生產過程中發現的偏差,可能未引起檢驗結果的異常,但也需要報告,記錄并開展相應的調查。
(一)對事件的報告
1.偏自發先的人以口頭、書面匯報方式在規定時間(24小時)內向其直接領導報告偏差情況,由主管或相關人員隨后撰寫生產偏差事件報告。
2.部門內部進行最初的風險評估并立即采取糾正措施。
(1)偏字發現人參與偏差判定及評估活動中,對偏差進行初步的評估,界定其影響范圍,嚴重性,詳細記錄偏差事件報告。
(2)立即采取以下措施(但不僅限于此),以減少事件對比產物料/設備/區域/工藝/程序等的負面影響;
①停止生產:GMP相關活動的恢復和繼續需質量部的批準。
②調查結束前,問題原輔料、包材、中間體或成品應清楚地貼上待驗標簽或通過在軟件系統中控制其待檢狀態。
③任何懷疑有問題的設備、儀器、系統應安放在一個安全的條件下,調查結束后方可使用,如必要,須貼上明顯的標簽。
④通知相關部門人員(如批記錄審閱/釋放,生產操作,藥事藥政和技術服務)。
3.確定唯一的生產偏差的跟蹤編號。
生產偏差記錄應包含以下項目內容:產品名稱、批號、發現日期/報告日期、事件發生日期(如知道)、其他相關調查(如存在)、事件描述,包括如何發現、在何處發現、事件發現者和/或報告者、所有受影響的生產物料/設備/區域/方法/程序狀態、知道的其他相關記錄事件分類,采取的應急措施。
(二)偏差事件報告評估
偏差事件發生部門負責人上報QA,QA通過與發現偏差的部門經理及相關人員溝通后進行偏差確認,評估和批準最初的風險評估及采取的應急處理措施;
確認偏差涉及的物料或產品的隔離方式,避免發生偏差的物料或產品發生混淆/誤用;
對偏差進行步確認過程。
質量部同樣需評估過去一個月中是否發生類似事件。如發生過,過去事件的事件報告號需記錄。如果當前事件是一定時間內多次發生,即使它符合只報告事件條件,該事件應經評估以確認是否需要進行調查。
(三)偏差事件報告批準
1,質量部負責人作為事件報告的批準人,利用質量分析工具審核和評估事件報告,以確認以下事實:偏差問題得到了充分和適當的評估;結論合乎邏輯并有調查資料支持;建議的?動得到落實;確定了根本原因。
2.質量部根據以下原則將事件報告分類,并在規定的工作日內完成事件報告的評估和批準。對分類基本原理、所有支持資料或信息,應清楚地描述。
(1)無須根本原因調查事件,即次要偏差。
①次要生產偏差一般對比產物料/設備/區域/工藝/程序影響很小或沒有影響。在決定是否需要調查時,應考慮事件本身及周圍環境。一般包括已知根本原因和糾正預防措施已確認但未完成實施的重復發生事件或者已知根本原因、應采取的措施在相關SOP中已有規定的事件。必須有證據證明那些特定生產偏差其性質較輕,相關過程或區域完全在控制當中。
②原因分析和最終處理:質量部審閱已完成的事件報告,包括已確定的糾正/預防性措施。必要時,與相關部門人員共同進行根本原因分析后,確定根本原因。質量部決定受影響批次/設備/工藝過程/系統的處理。
(2)對于復雜事件,主要或重大偏差,協調其他部門組成調查團隊。
(四)主要生產偏差或重大生產偏差的調查
偏差調查組通常由技術部、工程部、生產部門、質量部門等組成,調查組組長應擁有足夠的知識實施調查。
調查過程是確定產生偏差根本原因的過程,偏差調查的過程應緊密圍繞人、機、料、法、環五個關鍵要素以魚骨圖及Why方法為調查工具進行逐衣排查。
(五)根本原因分析及糾正預防措施的制定
1.數據資料收集
2.數據資料分析,首先需要對相關的文件進行回顧,其中包括取樣記錄、批記錄、清潔記錄、設備或儀器的維護記錄,涉及的產品、物料、留樣,評價對比此前/后續批號潛在的影響,相關SOP、質量標準、分析方法、驗證報告、產品年度質量回顧報告、設備校驗記錄、預防維修計劃、變更控制,穩定性考察結果趨勢、曾經發生過類似不符合事件趨勢,必要時應對相關供應商進行審計等。通過排查確定不可能原因并給出充分的理由,逐步縮?范圍,找出最可能的根本原因。
3.根本原因的確定,記錄最有可能的根本原因;附上去頂和排除這些原因相應的文件和收集資料;挑戰最有可能的根本原因以確保所有相關的數據資料支持和結論;如果原因不確定,需要記錄所有可能的原因并進行趨勢分析。
(六)調查報告的審閱和批準
1.相關部門負責人應審閱批準調查報告。
2.質量受權人負責最后審閱批準主要偏差和重要偏差。
3,審閱人和批準人應確保調查是有條理的,并確認調查的范圍,深度、根本原因和適當的糾正/預防措施,需考慮的方面包括:
(1)所有的文件已完成,包括附件/相關文件(如批記錄、檢測記錄、檢定結果、溫濕度記錄復印件等);
(2)符合GMP要求;
(3)對適用的根本原因進行了充分的評估;
(4)最有可能根本原因的選擇是依據支持數據和可靠的科學推理;
(5)適宜、充分和及時采取了立即行動和糾正措施;
(6)預防措施實施、跟蹤和監控的有效性;
(7)采取的措施和提出的建議是適當的、充分的、適時的;
(8)對必要的相關人員進行了審閱和批準。
4.盡可能記錄所有的附件和引用的文件。
(七)最終處理
根據調查和糾正預防措施的結果,調查組的最終處理建議、各部門審閱意見,質量負責人/受權人應作最后批準,并決定有問題的物料、批次、設備、區域或方法的最終處理記錄決定的理由。
質量管理部門跟蹤糾正預防措施的實施效果,質量管理定期對偏差進行回顧評估所采取措施的有效性。
第六、偏差管理中常見的問題
1.偏差未及時報告和記錄
2.沒有或者的確定了根本原因,以前已經找到原因的偏差重復發生。
3.支持判斷和結論的數據不充分或不合理。
4.調查缺乏邏輯性盒系統性,未能有效記錄調查過程。
5.在進行偏差調查時未進行不要的延伸,各產品和系統之間的聯系未引起重視。
6.在偏差調查時,不恰當的引入新的問題或其他潛在偏差。
7.未確定CAPA的有效性,沒有系統跟蹤/評價CAPA的完成情況及效果。
8.“培訓 ”作為整改及預防措施過于頻繁,針對性不強且效果未經評價;未對偏差進行定期的總結和分析。
9.臨時性計劃偏差的發生未被有效控制。
10.偏差發生報告/批準日期在設計產品批次放行日期之后。
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